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重慶市南岸區(qū)人民政府辦公室

關(guān)于印發(fā)《南岸區(qū)健全重特大疾病醫(yī)療保險和

救助制度實施細(xì)則》的通知

南岸府辦發(fā)〔2023〕48號

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各鎮(zhèn)人民政府，各街道辦事處，區(qū)級有關(guān)部門，有關(guān)單位：

《南岸區(qū)健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度實施細(xì)則》已經(jīng)區(qū)政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請結(jié)合實際認(rèn)真組織實施。

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南岸區(qū)健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度

實施細(xì)則

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?第一?章 ?總則

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?第一?條? 為進(jìn)一步健全和完善重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度，減輕困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的意見》（國辦發(fā)〔2021〕42號）、《重慶市人民政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見》（渝辦發(fā)〔2022〕116號），結(jié)合南岸區(qū)實際，制定本實施細(xì)則。

第二條? 以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，深入學(xué)習(xí)貫徹黨的二十大精神，堅持以人民為中心，堅持共同富裕方向，堅持應(yīng)保盡保、保障基本，盡力而為、量力而行，推動民生改善更可持續(xù)。聚焦防范和化解因病致貧返貧長效機(jī)制，完善統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度，強(qiáng)化基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助（以下統(tǒng)稱三重制度）綜合保障，實事求是確定困難群眾醫(yī)療保障待遇標(biāo)準(zhǔn)，確保困難群眾基本醫(yī)療有保障，不因罹患重特大疾病影響基本生活，同時避免過度保障。

第三條? 醫(yī)療救助公平覆蓋醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民，根據(jù)救助對象類別實施分類救助。堅持?；?，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保障待遇清單制度，妥善解決救助對象政策范圍內(nèi)基本醫(yī)療需求。

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第二章? 救助對象范圍

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第四條? 經(jīng)南岸區(qū)民政局、殘聯(lián)、退役軍人事務(wù)局、鄉(xiāng)村振興等部門認(rèn)定或在渝高校審核確認(rèn)符合醫(yī)療救助條件的人員，可享受醫(yī)療救助。具體包括以下救助對象：

（一）在鄉(xiāng)復(fù)員軍人、參戰(zhàn)退役軍人、參試退役軍人、帶病回鄉(xiāng)退役軍人、烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬、60周歲以上農(nóng)村籍退役軍人和七級至十級殘疾退役軍人；

（二）孤兒（含事實無人撫養(yǎng)兒童）、艾滋病病毒感染兒童、特困人員、城鄉(xiāng)低保對象、低保邊緣家庭成員；

（三）重度（一、二級）殘疾人；

（四）返貧致貧人口、納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口；

（五）不符合上述救助對象條件，但因高額醫(yī)療費用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的大病患者（以下稱因病致貧重病患者）。因病致貧重病患者的認(rèn)定根據(jù)由市民政局會同市醫(yī)保局等相關(guān)部門制度的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)確定。

（六）在渝高校審核確認(rèn)的家庭經(jīng)濟(jì)困難大學(xué)生（簡稱困難大學(xué)生）。

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第三章 ?醫(yī)療救助方式和標(biāo)準(zhǔn)

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第五條? 困難群眾依法參加基本醫(yī)療保險，按規(guī)定享有三重制度保障權(quán)益。對已實現(xiàn)穩(wěn)定就業(yè)的困難群眾，引導(dǎo)其依法依規(guī)參加職工基本醫(yī)療保險。

第六條? 資助參保。全面落實城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保財政補(bǔ)助政策，對參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的資助對象的個人繳費部分，實行分類定額資助。

（一）在鄉(xiāng)復(fù)員軍人、烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬、孤兒（含事實無人撫養(yǎng)兒童）、艾滋病病毒感染兒童參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保二檔按照個人繳費部分全額資助；

（二）特困人員、參戰(zhàn)退役軍人、參試退役軍人、帶病回鄉(xiāng)退役軍人、60周歲以上農(nóng)村籍退役軍人、七級至十級殘疾退役軍人、困難大學(xué)生參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保一檔按照個人繳費部分全額資助；

（三）低保對象參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保一檔按照個人繳費部分的90%給予資助；

（四）重度（一、二級）殘疾人、因病致貧重病患者參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保一檔按照個人繳費部分的80%給予資助；

（五）返貧致貧人口、納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保一檔按照個人繳費部分的70%給予資助。

在鄉(xiāng)復(fù)員軍人、烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬自愿參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的，按當(dāng)年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保二檔的個人繳費標(biāo)準(zhǔn)給予資助，其他救助對象自愿參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保二檔或參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的，按當(dāng)年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保一檔個人繳費標(biāo)準(zhǔn)給予資助。

適應(yīng)人口流動和參保需求變化，按照救助對象認(rèn)定地資助參保原則，為救助對象提供多元化參保繳費方式，不設(shè)置待遇等待期，確保其及時參保、應(yīng)保盡保。

第七條? 困難大學(xué)生參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保后，門診和住院醫(yī)療費用按相關(guān)政策規(guī)定納入學(xué)校資助體系資助，不再重復(fù)享受醫(yī)療救助待遇。

第八條? 救助保障范圍

（一）救助費用主要覆蓋救助對象在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費用、因慢性病需長期服藥或因患重特大疾病需長期門診治療的費用。

（二）醫(yī)療救助基金支付的藥品、醫(yī)用耗材、診療項目應(yīng)符合基本醫(yī)保支付范圍規(guī)定。

（三）基本醫(yī)保、大病保險起付線以下的政策范圍內(nèi)個人自付費用，按規(guī)定納入救助保障。

除國家另有明確規(guī)定外，不得自行制定或用變通方法擅自擴(kuò)大醫(yī)療救助費用范圍。

第九條? 促進(jìn)三重制度互補(bǔ)銜接。發(fā)揮基本醫(yī)保主體保障功能，嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)保支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)，實施公平適度保障；增強(qiáng)大病保險減負(fù)功能，特困人員、低保對象和返貧致貧人口大病保險起付線降低50%，報銷比例提高5個百分點，不設(shè)封頂線。

第十條? 夯實醫(yī)療救助托底保障功能。按照“先保險后救助”的原則，對基本醫(yī)保、大病保險等支付后，個人醫(yī)療負(fù)擔(dān)仍然較重的救助對象（不含困難大學(xué)生）按規(guī)定實施救助，合力防范因病致貧返貧風(fēng)險。

（一）門診救助

救助對象醫(yī)保政策范圍內(nèi)的普通門診費用經(jīng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險或城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險報銷后，不設(shè)置救助起付標(biāo)準(zhǔn)，按以下標(biāo)準(zhǔn)給予救助：

1．孤兒、艾滋病病毒感染兒童、特困人員、城鄉(xiāng)低保對象、返貧致貧人口，按100%比例救助，年救助限額800元/人。

2．其他醫(yī)療救助對象，按80%比例救助，年救助限額300元/人。

門診醫(yī)療救助限額當(dāng)年有效，不結(jié)轉(zhuǎn)下年使用。

（二）普通疾病住院醫(yī)療救助

救助對象政策范圍內(nèi)住院費經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險報銷后，不設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)，對孤兒、艾滋病病毒感染兒童、特困人員、城鄉(xiāng)低保對象、返貧致貧人口，按80%比例救助；對其他救助對象按70%的比例救助。年救助封頂線為2萬元/人。

（三）重大疾病醫(yī)療救助

1．特殊病種醫(yī)療救助。將肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、乳腺癌、宮頸癌、嚴(yán)重多器官衰竭（心、肝、肺、腦、腎）、再生障礙性貧血、終末期腎?。蚨景Y）、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會性感染、重性精神病、血友病、肝腎移植前透析和手術(shù)后抗排異治療、慢性粒細(xì)胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、重癥甲型H1N1、1型糖尿病、甲亢、唇腭裂、地中海貧血、白血病、精神分裂癥、躁狂癥、焦慮癥等26類疾病納入重大疾病醫(yī)療救助范圍，住院治療或門診放化療、透析、輸血治療的醫(yī)療費用經(jīng)醫(yī)療保險報銷后，屬于醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的自付費用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，孤兒、艾滋病病毒感染兒童、特困人員、城鄉(xiāng)低保對象、返貧致貧人口按80%的比例救助，其他救助對象按70%的比例救助。年救助封頂線（含住院和門診）為10萬元。特殊病種根據(jù)全市統(tǒng)一政策規(guī)定進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。

2．大額費用醫(yī)療救助。救助對象患特殊疾病以外的其他疾病，在二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)一次性住院發(fā)生醫(yī)保政策范圍內(nèi)費用超過3萬元的，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險報銷后的政策范圍內(nèi)費用，按特殊疾病的救助比例給予救助。年度救助限額6萬元。

第十一條? 統(tǒng)籌完善托底保障措施。在同一自然年度內(nèi)，對規(guī)范轉(zhuǎn)診且在我市范圍內(nèi)就醫(yī)的救助對象，門診慢特病和住院經(jīng)三重制度綜合保障后政策范圍內(nèi)個人負(fù)擔(dān)超過4000元部分給予傾斜救助，該額度可根據(jù)我市年度防止返貧監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)變化，由區(qū)醫(yī)療保障部門報區(qū)政府審批通過后予以調(diào)整。其中，對孤兒、艾滋病病毒感染兒童、特困人員、城鄉(xiāng)低保對象、返貧致貧人口按70％的比例救助；對其他救助對象（不含困難大學(xué)生）按60％的比例救助。住院和門診共用年度救助限額，年度救助限額為2萬元。

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第四章? 建立長效機(jī)制

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第十二條? 強(qiáng)化高額醫(yī)療費用支出預(yù)警監(jiān)測。實施醫(yī)療救助對象信息動態(tài)管理。健全因病致貧返貧預(yù)警機(jī)制，做好因病致貧返貧預(yù)警風(fēng)險監(jiān)測，重點監(jiān)測經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險等支付后個人年度醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)仍然較重的特困人員、低保對象、低保邊緣家庭成員和農(nóng)村易致貧人口，做到及時預(yù)警。加強(qiáng)民政、衛(wèi)生健康、醫(yī)保、鄉(xiāng)村振興等部門間信息共享和核查比對，協(xié)同做好風(fēng)險研判和處置。加強(qiáng)對監(jiān)測人群的動態(tài)管理，符合條件的及時納入救助范圍，做到精準(zhǔn)救助。

第十三條? 依申請落實綜合保障政策。完善依申請救助機(jī)制，暢通醫(yī)療救助申請渠道，增強(qiáng)救助時效性。區(qū)民政局、區(qū)鄉(xiāng)村振興局、區(qū)退役軍人事務(wù)局、區(qū)殘聯(lián)等部門負(fù)責(zé)救助對象身份及時認(rèn)定，區(qū)醫(yī)保局在接到上述部門報送的救助對象名單后，負(fù)責(zé)錄入重慶市醫(yī)療保障信息系統(tǒng)。救助對象有多重身份的，經(jīng)主管部門協(xié)商一致，以“就高”原則確認(rèn)救助對象身份。救助對象享受參保資助身份與醫(yī)療救助待遇身份保持一致。強(qiáng)化醫(yī)療救助、臨時救助、慈善救助等綜合性保障措施，精準(zhǔn)實施分層分類幫扶。綜合救助水平要根據(jù)家庭經(jīng)濟(jì)狀況、個人實際費用負(fù)擔(dān)情況合理確定。

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第五章? 醫(yī)療救助綜合保障

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第十四條? 發(fā)展壯大慈善救助。鼓勵慈善組織和其他社會組織設(shè)立大病救助項目，支持慈善組織依法開展助醫(yī)類公開募捐慈善活動，發(fā)揮補(bǔ)充救助作用。慈善組織應(yīng)依法公開慈善醫(yī)療救助捐贈款物使用信息，推行陽光救助。支持醫(yī)療救助領(lǐng)域社會工作服務(wù)和志愿服務(wù)發(fā)展，豐富救助服務(wù)內(nèi)容。根據(jù)全區(qū)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和各方承受能力，探索建立罕見病用藥保障機(jī)制，建立慈善參與激勵機(jī)制，落實相應(yīng)稅收優(yōu)惠、費用減免等政策。

第十五條? 鼓勵醫(yī)療互助和商業(yè)健康保險發(fā)展。支持開展職工醫(yī)療互助，規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)平臺互助，加強(qiáng)風(fēng)險管控，引導(dǎo)醫(yī)療互助健康發(fā)展。開展基層工會臨時醫(yī)療救助，對患重特大疾病導(dǎo)致基本生活暫時有嚴(yán)重困難的職工，按照工會有關(guān)政策給予臨時醫(yī)療救助。支持商業(yè)健康保險發(fā)展，促進(jìn)普惠型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險與基本醫(yī)保有效銜接，更好覆蓋基本醫(yī)保以外的保障需求。鼓勵商業(yè)保險機(jī)構(gòu)加強(qiáng)產(chǎn)品創(chuàng)新，在產(chǎn)品定價、賠付條件、保障范圍等方面對困難群眾適當(dāng)傾斜。

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第六章? 醫(yī)療救助經(jīng)辦管理

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第十六條? 按照全市統(tǒng)一的醫(yī)療救助和重特大疾病醫(yī)療救助經(jīng)辦規(guī)程，做好救助人員資助參保和待遇支付等經(jīng)辦服務(wù)。簡化申請、審核、救助金支付流程，對已認(rèn)定身份的救助對象直接獲得醫(yī)療救助，實現(xiàn)全市范圍內(nèi)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助“一站式”服務(wù)、“一窗口”受理、“一單制”結(jié)算。

第十七條? 加強(qiáng)對救助對象就醫(yī)行為的引導(dǎo)，推行基層首診，規(guī)范轉(zhuǎn)診，促進(jìn)合理就醫(yī)。按照安全有效、經(jīng)濟(jì)適宜、救助基本的原則，引導(dǎo)醫(yī)療救助對象和定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)優(yōu)先選擇納入基本醫(yī)保支付范圍的藥品、醫(yī)用耗材和診療項目，嚴(yán)控不合理費用支出。 經(jīng)基層首診轉(zhuǎn)診的特困人員、低保對象在本區(qū)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，實行“先診療后付費”，全面免除其住院押金。

第十八條? 完善定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療救助服務(wù)內(nèi)容，醫(yī)療救助與基本醫(yī)保定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)同步定點，強(qiáng)化定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)費用管控主體責(zé)任。加強(qiáng)醫(yī)療救助基金監(jiān)管，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，確保醫(yī)療救助基金安全高效、合理使用。

第十九條? 做好異地就醫(yī)、異地安置和異地轉(zhuǎn)診救助對象登記備案、就醫(yī)結(jié)算，按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對象，執(zhí)行救助對象認(rèn)定地區(qū)救助標(biāo)準(zhǔn)。未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對象，所發(fā)生的醫(yī)療費用原則上不納入醫(yī)療救助范圍。

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第七章? 組織保障

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第二十條? 加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各鎮(zhèn)街、部門要將落實困難群眾重特大疾病醫(yī)療救助托底保障作為加強(qiáng)和改善民生的重點任務(wù)，強(qiáng)化黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府主導(dǎo)、部門協(xié)同、社會參與的重特大疾病保障工作機(jī)制。要落實主體責(zé)任、細(xì)化政策措施、強(qiáng)化監(jiān)督檢查，確保政策落地、待遇落實、群眾得實惠。要加強(qiáng)政策宣傳解讀，針對群眾關(guān)心關(guān)注的熱點問題，及時回應(yīng)社會關(guān)切，合理引導(dǎo)社會預(yù)期，營造良好輿論氛圍。

第二十一條 加強(qiáng)部門協(xié)同。加強(qiáng)醫(yī)療保障、社會救助、醫(yī)療衛(wèi)生制度政策及經(jīng)辦服務(wù)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。區(qū)醫(yī)療保障部門要統(tǒng)籌推進(jìn)和落實醫(yī)療保障、醫(yī)療救助制度改革和管理工作。區(qū)民政部門要做好低保對象、特困人員、低保邊緣家庭成員等救助對象認(rèn)定工作，會同有關(guān)部門做好因病致貧重病患者認(rèn)定和相關(guān)信息共享。區(qū)鄉(xiāng)村振興部門要做好農(nóng)村易致貧人口監(jiān)測認(rèn)定和信息共享。區(qū)退役軍人事務(wù)局要做好優(yōu)撫對象的認(rèn)定工作。區(qū)殘聯(lián)要做好重度殘疾人員的認(rèn)定工作。高校要做好困難大學(xué)生的審核確認(rèn)和參保工作。區(qū)財政部門要按規(guī)定做好資金支持。區(qū)衛(wèi)生健康部門要強(qiáng)化對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行業(yè)管理，規(guī)范診療路徑，促進(jìn)分級診療。稅務(wù)部門要做好基本醫(yī)保保費征繳相關(guān)工作。區(qū)金融辦負(fù)責(zé)督查商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險的服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)商業(yè)健康保險規(guī)范發(fā)展。區(qū)總工會要做好職工醫(yī)療互助和罹患大病困難職工幫扶。各鎮(zhèn)街負(fù)責(zé)對因病致貧重病患者進(jìn)行初審確認(rèn)，并做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的參保工作和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助對象的政策宣傳工作。

第二十二條? 強(qiáng)化醫(yī)療救助基金管理

（一）加強(qiáng)基金預(yù)算管理。在確保醫(yī)療救助基金安全運行的基礎(chǔ)上，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基金預(yù)算和政策制定，落實醫(yī)療救助投入保障責(zé)任。切實做好醫(yī)療救助資金籌集工作，財政部門每年根據(jù)本區(qū)開展城鄉(xiāng)醫(yī)療救助工作的實際需要，按照預(yù)算管理相關(guān)規(guī)定，在年初公共財政預(yù)算和彩票公益金中安排醫(yī)療救助資金，保障本區(qū)醫(yī)療救助資金使用需求。

（二）統(tǒng)籌醫(yī)療救助基金管理。要建立城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金財政專戶，實行分賬核算，專項管理，?？顚Ｓ?。加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督，全面實施預(yù)算績效管理。促進(jìn)醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)，提高救助資金使用效率。

第二十三條? 加強(qiáng)基層能力建設(shè)。加強(qiáng)基層醫(yī)療保障經(jīng)辦隊伍建設(shè)，統(tǒng)籌醫(yī)療保障公共服務(wù)需求和服務(wù)能力配置，落實專崗負(fù)責(zé)醫(yī)療救助工作，做好相應(yīng)保障。依托基層醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，做好政策宣傳和救助申請委托代辦等工作，及時主動幫助困難群眾。積極引入社會力量參與經(jīng)辦服務(wù)，大力推動醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)下沉，重點提升信息化和經(jīng)辦服務(wù)水平。加強(qiáng)醫(yī)療救助政策和業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)，努力打造綜合素質(zhì)高、工作作風(fēng)好、業(yè)務(wù)能力強(qiáng)的基層經(jīng)辦隊伍。

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第八章? 附則

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第二十四條? 醫(yī)療救助資助參保標(biāo)準(zhǔn)、起付標(biāo)準(zhǔn)、救助比例、救助限額等，根據(jù)國家及重慶市有關(guān)政策、基金承受能力和實際運行情況適時調(diào)整，需調(diào)整時由區(qū)醫(yī)療保障部門會同區(qū)財政部門制定調(diào)整方案，報區(qū)政府批準(zhǔn)后實施。

第二十五條? 本實施細(xì)則自下發(fā)之日起施行。2022年 11月1日至下發(fā)之日為過渡期，過渡期執(zhí)行醫(yī)療救助待遇“就高”原則。原南岸府辦發(fā)〔2012〕145號作廢，此前出臺的有關(guān)醫(yī)療救助規(guī)定與本實施細(xì)則不一致的，以本實施細(xì)則為準(zhǔn)。本辦法施行后，國家、重慶市有新規(guī)定的，從其規(guī)定。